top of page

Лекарствена безопасност

Формуляр за съобщаване на нежелани лекарствени реакции от медицински специалисти

Данни за лицето, даващо информация

Данни за пациента

Пол
Жена
Мъж

Подозиран лекарствен продукт

Прием на други лекарства

Нежелани лекарствени реакции (НЛР)

Подозираният лекарствен продукт
спрян
намалена доза
лечението продължава
неизвестно
Ползвал ли е болният преди това лекарство ?
да
не
неизвестно
НЛР е довела до
хоспитализация
удължаване на хоспитализацията
животозастрашаващо състояние
вродени аномалии
значителни/трайни увреждания
друго с медицинска значимост (изискващо интервенция)
нищо от изброените
Изход от НЛР
оздравял без последствия
НЛР е лекувана
НЛР не е лекувана
оздравял с последствия
лечението на НЛР продължава
неизвестно
смърт
Наличие или употреба на
свръхчувствителност
наркотици
бременност
тютюнопушене
алкохол
Връзка м/у заподозрения ЛП и нежеланата реакция
сигурна
вероятна
възможна
невероятна
условна
некласифицируема

Поле, маркирано със (*) звездичка е задължително за попълване.

bottom of page